Soumission Bateau/motomarine

Étape 1 de 6

À PROPOS DE VOUS

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Tél (résidence/soir)
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Rue*
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# Appartement
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Case postale
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Ville*
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Province*
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Code postal*
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Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse*
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Emploi / Employeur*
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Où avez-vous entendu parler de nous?
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La demande d'assurance est pour moi personnellement, je suis autorisé à soumettre tous les renseignements, personnels ou non dans ce formulaire*
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Désolé, vous n'êtes pas autorisé à aller plus loin, veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

J'accepte que Dumont Assurances Inc. communique avec moi par téléphone ou par courriel et utilise mes informations personnelles afin de me faire des offres concernant mon dossier d'assurance.*
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Je suis actuellement client chez Dumont Assurance pour un bateau ou une motomarine
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Veuillez s'il vous plait nous contacter : 418-835-0220 ou information@dumontassurances.ca

Date de renouvellement ou date d'achat du bateau ou motomarine*
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Nom de votre assureur actuel*
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Depuis combien d'année avez-vous de l'assurance bateau/motomarine*
Champ obligatoire

 

AVANT DE COMMENCER

Cochez si une ou plusieurs situations s'applique

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Indiquez la raison et la durée de la suspension
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Indiquez la raison et la date du refus ou de l'annulation
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Indiquez la nature et la date du dossier judiciaire
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Vous avez coché l'une des boîtes ci-hautes. Nous pouvons quand même vous assurer! Continuez de répondre aux questions et un courtier communiquera avec vous sous peu. Afin de vous offrir la meilleure protection d’assurance, celui-ci pourrait vous demander une copie de votre dossier judiciaire/criminel (si cela s’applique à votre situation.)

 

INFORMATION SUR LE(LES) BATEAUX OU MOTO MARINE(S)

Indiquez le nombre de véhicules divers
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Bateau ou moto marine 1

Il s'agit de
Entrée non valide

Marque*
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Modèle*
Champ obligatoire

Année*
Champ obligatoire

Numéro de série (numéro d'identification du véhicule)
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Valeur ($CAN)
Entrée non valide

Date d'acquisition du bateau/moto marine*
Champ obligatoire

Moteur

Puissance du moteur en HP/CV
Entrée non valide

Type de moteur
Entrée non valide

Numéro de série du moteur
Entrée non valide

Nom du propriétaire immatriculé du bateau et/ou de la motomarine*
Champ obligatoire

État du véhicule lors de l'achat*
Champ obligatoire

Y-a-t-il présentement un locateur ou un créancier (prêteur) qui doit être mentionné sur votre contrat d'assurance automobile?
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Construction
Entrée non valide

Longueur (en pied)
Entrée non valide

Vitesse maxime (en mph)
Entrée non valide

Le bateau ou la moto marine est-il (elle)

Entrée non valide

Précisez
Entrée non valide

Remorque
Entrée non valide

Marque et modèle
Entrée non valide

Indiquez la valeur
Entrée non valide

Lieu de navigation
Entrée non valide

Lieu de remisage en été
Entrée non valide

Lieu de remisage en hiver
Entrée non valide

Bateau ou moto marine 2

Il s'agit de
Entrée non valide

Marque*
Champ obligatoire

Modèle*
Champ obligatoire

Année*
Champ obligatoire

Numéro de série (numéro d'identification du véhicule)
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Valeur ($CAN)
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Date d'acquisition du bateau/moto marine*
Champ obligatoire

Moteur

Puissance du moteur en HP/CV
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Type de moteur
Entrée non valide

Numéro de série du moteur
Entrée non valide

Nom du propriétaire immatriculé du bateau et/ou de la motomarine*
Champ obligatoire

État du véhicule lors de l'achat*
Champ obligatoire

Y-a-t-il présentement un locateur ou un créancier (prêteur) qui doit être mentionné sur votre contrat d'assurance automobile?
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Construction
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Longueur (en pied)
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Vitesse maxime (en mph)
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Le bateau ou la moto marine est-il (elle)

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Précisez
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Remorque
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Marque et modèle
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Indiquez la valeur
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Lieu de navigation
Entrée non valide

Lieu de remisage en été
Entrée non valide

Lieu de remisage en hiver
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

 

INFORMATION SUR LES PROTECTIONS

Protections demandées et franchises

Responsabilité civile*
Champ obligatoire

franchise en B1 : Protection tous risques (optionnel)
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INFORMATION SUR LE(S) CONDUCTEUR(S)

Indiquez le nombre de conducteur
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Conducteur 1

Nom conducteur*
Champ obligatoire

Sexe*
Champ obligatoire

Date de naissance*
Champ obligatoire

État civil*
Champ obligatoire

Lien avec le propriétaire-immatriculé du véhicule*
Champ obligatoire

Précisez
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Emploi
Invalid Input

Employeur (certains emplois peuvent donner des rabais importants)
Invalid Input

Depuis combien d'années ce conducteur détient un permis d'embarcation de plaisance valide (sans interruption)
Entrée non valide

Accidents ou sinistres (déclarés ou non) au cours des six dernières années (avec un bateau ou une moto marine)*
Champ obligatoire

Accident ou sinistre 1

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
Invalid Input

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Type d'accident
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Accident ou sinistre 2

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
Invalid Input

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Type d'accident
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Ce conducteur conduira

Entrée non valide

Entrée non valide

Conducteur 2

Nom conducteur*
Champ obligatoire

Sexe*
Champ obligatoire

Date de naissance*
Champ obligatoire

État civil*
Champ obligatoire

Lien avec le propriétaire-immatriculé du véhicule*
Invalid Input

Précisez
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Emploi
Invalid Input

Employeur (certains emplois peuvent donner des rabais importants)
Invalid Input

Depuis combien d'années ce conducteur détient un permis d'embarcation de plaisance valide (sans interruption)
Entrée non valide

Accidents ou sinistres (avec un bateau ou une moto marine)(déclarés ou non) au cours des six dernières années *
Champ obligatoire

Accident ou sinistre 1

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Accident ou sinistre 2

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Ce conducteur conduira

Entrée non valide

Entrée non valide

Contactez-nous

Édifice Le Président
784, route du Président-Kennedy, bureau 100
Lévis, Québec, Canada
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 1.800.463.4098
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