Soumission roulotte/VR

Étape 1 de 6

À PROPOS DE VOUS

Nom de famille*
Champ obligatoire

Prénom*
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Téléphone

Tél (Jour)
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Tél (résidence/soir)
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Adresse courriel
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Mode de communication préféréInvalid Input

Adresse postale

# Civique*
Champ obligatoire

Rue*
Champ obligatoire

# Appartement
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Case postale
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Ville*
Champ obligatoire

Province*
Champ obligatoire

Code postal*
Champ obligatoire

Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse*
Champ obligatoire

Emploi / Employeur*
Champ obligatoire

Où avez-vous entendu parler de nous?
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La demande d'assurance est pour moi personnellement, je suis autorisé à soumettre tous les renseignements, personnels ou non dans ce formulaire*
Ce champ est obligatoire

Désolé, vous n'êtes pas autorisé à aller plus loin, veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

J'accepte que Dumont Assurances Inc. communique avec moi par téléphone ou par courriel et utilise mes informations personnelles afin de me faire des offres concernant mon dossier d'assurance.*
Champ obligatoire

 
Je suis actuellement client chez Dumont Assurance pour une roulotte ou un VR
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Veuillez s'il vous plait nous contacter : 418-835-0220 ou information@dumontassurances.ca

Date de renouvellement ou date d'achat du véhicule*
Champ obligatoire

Assureur actuel*
Champ obligatoire

Depuis combien d'année avez-vous de l'assurance pour ce type de véhicule*
Champ obligatoire

 

AVANT DE COMMENCER

Cochez si une ou plusieurs situations s'applique

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Indiquez la raison et la durée de la suspension
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Indiquez la raison et la date du refus ou de l'annulation
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Indiquez la nature et la date du dossier judiciaire
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Vous avez coché l'une des boîtes ci-hautes. Nous pouvons quand même vous assurer! Continuez de répondre aux questions et un courtier communiquera avec vous sous peu. Afin de vous offrir la meilleure protection d’assurance, celui-ci pourrait vous demander une copie de votre dossier de conduite délivré par la SAAQ (société d’assurance automobile du Québec) et/ou une copie de votre dossier judiciaire/criminel (si cela s’applique à votre situation.)

 

INFORMATION SUR LE(LES) VÉHICULES(S)

Indiquez le nombre de véhicules divers pour lesquels vous voulez une soumission
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Véhicule 1

Il s'agit de
Entrée non valide

Précisez
Entrée non valide

Marque*
Champ obligatoire

Modèle*
Champ obligatoire

Année*
Champ obligatoire

Numéro de série
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Valeur ($CAN)
Entrée non valide

Longueur (en pieds)
Entrée non valide

Il s'agit d'une roulotte / VR / tente-roulotte stationnaire
Entrée non valide

Entrez le nom du camping et l'adresse où elle est stationnaire
Entrée non valide

Date d'acquisition du véhicule*
Champ obligatoire

Nom du propriétaire immatriculé du véhicule*
Champ obligatoire

État du véhicule lors de l'achat*
Champ obligatoire

Y-a-t-il présentement un locateur ou un créancier (prêteur) qui doit être mentionné sur votre contrat d'assurance VR et/ou roulotte?
Invalid Input

Des modifications ont-elles été apportées au véhicule d'origine?
Cochez toutes les réponses qui s'appliquent à votre situation

Invalid Input

Précisez
Invalid Input

Invalid Input

Précisez le modèle
Invalid Input

Invalid Input

Précisez
Invalid Input

Invalid Input

Précisez
Invalid Input

Invalid Input

Précisez
Invalid Input

Autre, précisez
Invalid Input

Le véhicule sera-t-il utilisé ailleurs qu'au Québec de façon récurrente?
Invalid Input

Indiquez l'endroit utilisé
Invalid Input

Indiquez le nombre de semaines par année
Invalid Input

{kilometrage annuel:caption}
{kilometrage annuel:body}{kilometrage annuel:validation}

{kilometrage annuel:description}

Véhicule 2

Il s'agit de
Entrée non valide

Précisez
Entrée non valide

Marque*
Champ obligatoire

Modèle*
Champ obligatoire

Année*
Champ obligatoire

Numéro de série
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Valeur ($CAN)
Entrée non valide

Longueur (en pieds)
Entrée non valide

Il s'agit d'une roulotte / VR / tente-roulotte stationnaire
Entrée non valide

Entrez le nom du camping et l'adresse où elle est stationnaire
Entrée non valide

Date d'acquisition du véhicule*
Champ obligatoire

Nom du propriétaire immatriculé du véhicule*
Champ obligatoire

État du véhicule lors de l'achat*
Champ obligatoire

Y-a-t-il présentement un locateur ou un créancier (prêteur) qui doit être mentionné sur votre contrat d'assurance VR et/ou roulotte?
Invalid Input

Des modifications ont-elles été apportées au véhicule d'origine?
Cochez toutes les réponses qui s'appliquent à votre situation

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Précisez
Invalid Input

Invalid Input

Précisez le modèle
Invalid Input

Invalid Input

Précisez
Invalid Input

Invalid Input

Précisez
Invalid Input

Invalid Input

Précisez
Invalid Input

Autre, précisez
Invalid Input

Le véhicule sera-t-il utilisé ailleurs qu'au Québec de façon récurrente?
Invalid Input

Indiquez l'endroit utilisé
Invalid Input

Indiquez le nombre de semaines par année
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{kilometrage annuel 2:caption}
{kilometrage annuel 2:body}{kilometrage annuel 2:validation}

{kilometrage annuel 2:description}

Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

 

INFORMATION SUR LES PROTECTIONS

Protections demandées et franchises

Responsabilité civile*
Champ obligatoire

Protection tous risques
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franchise en B3 (accidents sans collision ni versements seulement)
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franchise en B4 (risques spécifiés seulement)
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INFORMATION SUR LE(S) CONDUCTEUR(S)

Indiquez le nombre de conducteurs
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Conducteur 1

Nom conducteur*
Champ obligatoire

Sexe*
Champ obligatoire

Date de naissance*
Champ obligatoire

État civil*
Champ obligatoire

Lien avec le propriétaire-immatriculé du véhicule*
Champ obligatoire

Précisez
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Emploi
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Employeur (Certains emplois peuvent donner des rabais importants)
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Afin de permettre aux assureurs d’accorder leur meilleure offre, les autorisez-vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences d’évaluation du crédit? Dans le cas où vous deviendriez client de Dumont Assurances Inc., votre assureur pourrait consulter ces agences pour faire des mises à jour lors de vos renouvellements ou modifications.
*Cette proposition a pour but de vous proposer notre meilleure offre.
*Veuillez noter que cette consultation n’affecte en rien votre dossier de crédit actuel.*
Champ obligatoire

Numéro de permis de conduire
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Type de permis de conduire*
Champ obligatoire

Depuis combien d’années ce conducteur détient un permis de conduire valide (sans interruption)*
Champ obligatoire

Infraction(s) au code de la route dans les trois dernières années*
Champ obligatoire

Infraction 1

Année
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Type d'infraction
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Infraction 2

Année
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Type d'infraction
Invalid Input

Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Accidents ou sinistres (déclarés ou non) au cours des six dernières années *
Champ obligatoire

Accident ou sinistre 1

Année
Invalid Input

Mois
Invalid Input

Montant payé par l'assureur
Invalid Input

Invalid Input

Type d'accident
Invalid Input

Accident ou sinistre 2

Année
Invalid Input

Mois
Invalid Input

Montant payé par l'assureur
Invalid Input

Invalid Input

Type d'accident
Invalid Input

Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Ce conducteur conduira

Entrée non valide

Entrée non valide

Conducteur 2

Nom conducteur*
Champ obligatoire

Sexe*
Champ obligatoire

Date de naissance*
Champ obligatoire

État civil*
Champ obligatoire

Lien avec le propriétaire-immatriculé du véhicule*
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Précisez
Invalid Input

Emploi
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Employeur (Certains emplois peuvent donner des rabais importants)
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Afin de permettre aux assureurs d’accorder leur meilleure offre, les autorisez-vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences d’évaluation du crédit? Dans le cas où vous deviendriez client de Dumont Assurances Inc., votre assureur pourrait consulter ces agences pour faire des mises à jour lors de vos renouvellements ou modifications.
*Cette proposition a pour but de vous proposer notre meilleure offre.
*Veuillez noter que cette consultation n’affecte en rien votre dossier de crédit actuel.*
Champ obligatoire

Numéro de permis de conduire
Invalid Input

Type de permis de conduire*
Champ obligatoire

Depuis combien d’années ce conducteur détient un permis de conduire valide (sans interruption)*
Champ obligatoire

Infraction(s) au code de la route dans les trois dernières années*
Champ obligatoire

Infraction 1

Année
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Type d'infraction
Invalid Input

Infraction 2

Année
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Type d'infraction
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Accidents ou sinistres (déclarés ou non) au cours des six dernières années *
Champ obligatoire

Accident ou sinistre 1

Année
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Mois
Invalid Input

Montant payé par l'assureur
Invalid Input

Invalid Input

Type d'accident
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Accident ou sinistre 2

Année
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Mois
Invalid Input

Montant payé par l'assureur
Invalid Input

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Type d'accident
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Ce conducteur conduira

Entrée non valide

Entrée non valide

Contactez-nous

Édifice Le Président
784, route du Président-Kennedy, bureau 100
Lévis, Québec, Canada
G6C 1E2

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 1.800.463.4098
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