Soumission Maison/Bâtiment/Chalet

Étape 1 de 6

À PROPOS DE VOUS

Nom de famille*
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Prénom*
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Tél (résidence/soir)
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Adresse courriel
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Adresse postale

# Civique*
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Rue*
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# Appartement
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Case postale
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Ville*
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Province*
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Code postal*
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Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse*
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Emploi / Employeur*
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Mode de communication préféré

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Où avez-vous entendu parler de nous?
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La demande d'assurance est pour moi personnellement, je suis autorisé à soumettre tous les renseignements, personnels ou non dans ce formulaire*
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Désolé, vous n'êtes pas autorisé à aller plus loin, veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

J'accepte que Dumont Assurances Inc. communique avec moi par téléphone ou par courriel et utilise mes informations personnelles afin de me faire des offres concernant mon dossier d'assurance.*
Champ obligatoire

 

INFORMATION SUR L'(LES) ASSURÉ(S)

Nom de(s) assuré(s) désigné(s) (propriétaire(s) de la maison)

Nom 1
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Nom 2
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Emplois et employeurs de(s) assuré(s)

Emploi et employeur 1
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Emploi et employeur 2
Entrée non valide

Date de naissance des assurés

Date de naissance 1
Entrée non valide

Date de naissance 2
Entrée non valide

État civil Assuré 1
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État civil Assuré 2
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INFORMATION SUR VOS ASSURANCES

Je suis actuellement client chez Dumont Assurance en habitation
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Veuillez s'il vous plait nous contacter : 418-835-0220 ou information@dumontassurances.ca

Date de renouvellement ou date d'achat de la maison*
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Assureur habitation actuel*
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Depuis combien d'année avez-vous de l'assurance habitation sans interruption
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AVANT DE COMMENCER

Cochez si une ou plusieurs situations s'applique

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Indiquez la nature et la date du dossier judiciaire
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Indiquez quelles recommandations n'ont pas été effectuées
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Vous avez coché l'une des boîtes ci-hautes. Nous pouvons quand même vous assurer! Continuez de répondre aux questions et un courtier communiquera avec vous sous peu. Afin de vous offrir la meilleure protection d’assurance, celui-ci pourrait vous demander une copie votre dossier judiciaire/criminel (si cela s’applique à votre situation.)

 

INFORMATION SUR LA MAISON/BÂTIMENT À ASSURER

Indiquez le nombre de maisons et/ou bâtiments à assurer
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Maison ou bâtiment 1

Adresse de la situation à assurer

# Civique*
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Rue*
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# Appartement
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Case postale
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Ville*
Champ obligatoire

Province*
Champ obligatoire

Code postal*
Champ obligatoire

Poste de pompier à moins de 8km*
Entrée non valide

Borne d'incendie à moins de 300m*
Entrée non valide

Présence d'un créancier hypothécaire
Entrée non valide

Cochez si une ou plusieurs situations s'applique

Entrée non valide

Entrée non valide

Précisez pour quelle raison
Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Information sur la construction

Année de construction de la maison*
Entrée non valide

Type de maison*
Entrée non valide

Nombre de logements dans le bâtiment*
Entrée non valide

Nombre d'étages
Entrée non valide

Superficie totale de la maison (en pieds carrés)*
Entrée non valide

Type de revêtement extérieur
Entrée non valide

Année du chauffe-eau
Entrée non valide

Type de chauffage principal*
Entrée non valide

Y-a-t-il présence d'un chauffage d'appoint/auxiliaire?*
Entrée non valide

Type de revêtement de la toiture
Entrée non valide

Type de plomberie
Entrée non valide

Type de panneau électrique*
Entrée non valide

Modifications importantes ou rénovations importantes dans les dernières années.
Entrée non valide

Présence d'un commerce dans le bâtiment
Entrée non valide

Présisez le type de commerce
Entrée non valide

Y-a-t-il présence d'un système d'alarme dans le bâtiment?
Entrée non valide

Fumeur ou non-fumeur
Entrée non valide

Sinistres (déclarés ou non) au cours des six dernières années*
Champ obligatoire

Sinistre 1

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Sinistre 2

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Maison ou bâtiment 2

Adresse de la situation à assurer

# Civique*
Champ obligatoire

Rue*
Champ obligatoire

# Appartement
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Case postale
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Ville*
Champ obligatoire

Province*
Champ obligatoire

Code postal*
Champ obligatoire

Poste de pompier à moins de 8km*
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Borne d'incendie à moins de 300m*
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Présence d'un créancier hypothécaire
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Cochez si une ou plusieurs situations s'applique

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Précisez pour quelle raison
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Information sur la construction

Année de construction de la maison*
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Type de maison*
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Nombre de logements dans le bâtiment*
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Nombre d'étages
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Superficie totale de la maison (en pieds carrés)*
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Type de revêtement extérieur
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Année du chauffe-eau
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Type de chauffage principal*
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Y-a-t-il présence d'un chauffage d'appoint/auxiliaire?*
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Type de revêtement de la toiture
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Type de plomberie
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Type de panneau électrique*
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Modifications importantes ou rénovations importantes dans les dernières années.
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Présence d'un commerce dans le bâtiment
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Présisez le type de commerce
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Y-a-t-il présence d'un système d'alarme dans le bâtiment?
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Fumeur ou non-fumeur
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Sinistres (déclarés ou non) au cours des six dernières années*
Champ obligatoire

Sinistre 1

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Sinistre 2

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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

 

INFORMATION SUR LES PROTECTIONS

Montant d'assurance demandé sur le bâtiment
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Responsabilité civile*
Champ obligatoire

Franchise
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Protections ne faisant pas partie du contrat d'assurance de base qu'il est possible d'ajouter

Entrée non valide

Année de la piscine ou du spa
Entrée non valide

Piscine ou spa
Entrée non valide

Hors-terre ou creusé
Entrée non valide

Entrée non valide

Dégâts des eaux du sol et refoulement des égouts (protection par tranche de 10 000$)
Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Questions et commentaires
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