Soumission Locataire-Occupant

Étape 1 de 6

À PROPOS DE VOUS

Nom de famille*
Champ obligatoire

Prénom*
Champ obligatoire

Téléphone

Tél (Jour)
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Tél (résidence/soir)
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Adresse courriel
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Adresse postale

# Civique*
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Rue*
Champ obligatoire

# Appartement
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Case postale
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Ville*
Champ obligatoire

Province*
Champ obligatoire

Code postal*
Champ obligatoire

Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse*
Champ obligatoire

Emploi / Employeur*
Champ obligatoire

Mode de communication préféré

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Où avez-vous entendu parler de nous?
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La demande d'assurance est pour moi personnellement, je suis autorisé à soumettre tous les renseignements, personnels ou non dans ce formulaire*
Ce champ est obligatoire

Désolé, vous n'êtes pas autorisé à aller plus loin, veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

J'accepte que Dumont Assurances Inc. communique avec moi par téléphone ou par courriel et utilise mes informations personnelles afin de me faire des offres concernant mon dossier d'assurance.*
Champ obligatoire

 

INFORMATION SUR L'(LES) ASSURÉ(S)

Nom de(s) assuré(s) désigné(s) (propriétaire(s) de la maison)

Nom 1
Entrée non valide

Nom 2
Entrée non valide

Emplois et employeurs de(s) assuré(s)

Emploi et employeur 1
Entrée non valide

Emploi et employeur 2
Entrée non valide

Date de naissance des assurés

Date de naissance 1
Entrée non valide

Date de naissance 2
Entrée non valide

État civil Assuré 1
Entrée non valide

État civil Assuré 2
Entrée non valide

 

INFORMATION SUR VOS ASSURANCES

Je suis actuellement client chez Dumont Assurance en habitation
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Veuillez s'il vous plait nous contacter : 418-835-0220 ou information@dumontassurances.ca

Date de renouvellement ou de déménagement*
Champ obligatoire

Assureur habitation actuel*
Champ obligatoire

Depuis combien d'année avez-vous de l'assurance habitation sans interruption
Champ obligatoire

 

AVANT DE COMMENCER

Cochez si une ou plusieurs situations s'applique

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Indiquez la nature et la date du dossier judiciaire
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Vous avez coché l'une des boîtes ci-hautes. Nous pouvons quand même vous assurer! Continuez de répondre aux questions et un courtier communiquera avec vous sous peu. Afin de vous offrir la meilleure protection d’assurance, celui-ci pourrait vous demander une copie votre dossier judiciaire/criminel (si cela s’applique à votre situation.)

 

INFORMATION SUR LA MAISON/BÂTIMENT À ASSURER

Information sur la construction

Adresse de la situation à assurer

# Civique*
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Rue*
Champ obligatoire

# Appartement
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Case postale
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Ville*
Champ obligatoire

Province*
Champ obligatoire

Code postal*
Champ obligatoire

Année de construction du bâtiment habité (approximatif)*
Entrée non valide

Type de location*
Entrée non valide

Nombre de logements dans le bâtiment*
Entrée non valide

Nombre d'étages
Entrée non valide

Type de revêtement extérieur
Entrée non valide

Type de chauffage principal*
Entrée non valide

Y-a-t-il présence d'un chauffage d'appoint/auxiliaire?*
Entrée non valide

Présence d'un commerce dans le bâtiment*
Entrée non valide

Présisez le type de commerce
Entrée non valide

Y-a-t-il présence d'un système d'alarme dans le bâtiment?
Entrée non valide

Sinistres (déclarés ou non) au cours des six dernières années*
Champ obligatoire

Sinistre 1

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Sinistre 2

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
Entrée non valide

Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

 

INFORMATION SUR LES PROTECTIONS

Montant d'assurance demandé pour couvrir les biens-meubles*
Entrée non valide

Responsabilité civile*
Champ obligatoire

Franchise
Entrée non valide

Protections ne faisant pas partie du contrat d'assurance de base qu'il est possible d'ajouter

Entrée non valide

Dégâts des eaux du sol et refoulement des égouts (protection par tranche de 10 000$)
Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Questions et commentaires
Entrée non valide

Contactez-nous

Édifice Le Président
784, route du Président-Kennedy, bureau 100
Lévis, Québec, Canada
G6C 1E2

 418.835.0220
 1.800.463.4098
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