Soumission Entreprise

Étape 1 de 6

À PROPOS DE VOUS

Nom de famille*
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Prénom*
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Téléphone

Tél (Jour)
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Tél (résidence/soir)
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Adresse courriel
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Adresse postale

# Civique*
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Rue*
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# Appartement
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Case postale
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Ville*
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Province*
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Code postal*
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Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse*
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Emploi / Employeur*
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Mode de communication préféré

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Où avez-vous entendu parler de nous?
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La demande d'assurance est pour moi personnellement, je suis autorisé à soumettre tous les renseignements, personnels ou non dans ce formulaire*
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Désolé, vous n'êtes pas autorisé à aller plus loin, veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

J'accepte que Dumont Assurances Inc. communique avec moi par téléphone ou par courriel et utilise mes informations personnelles afin de me faire des offres concernant mon dossier d'assurance.*
Champ obligatoire

 

INFORMATION SUR L'(LES) ASSURÉ(S)

Nom de(s) assuré(s) désigné(s) (propriétaire(s) de l'entreprise)

Nom 1
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Nom 2
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Emplois et employeurs de(s) assuré(s)

Emploi et employeur 1
Entrée non valide

Emploi et employeur 2
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Date de naissance des assurés

Date de naissance 1
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Date de naissance 2
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État civil Assuré 1
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État civil Assuré 2
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INFORMATION SUR VOS ASSURANCES

Je suis actuellement client chez Dumont Assurance en entreprise
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Veuillez s'il vous plait nous contacter : 418-835-0220 ou information@dumontassurances.ca

Date de renouvellement ou date d'achat de l'entreprise*
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Assureur entreprise actuel*
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Depuis combien d'année avez-vous de l'assurance entreprise sans interruption
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AVANT DE COMMENCER

Cochez si une ou plusieurs situations s'applique

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Indiquez la raison et la date du refus ou de l'annulation
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Indiquez la nature et la date du dossier judiciaire
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Indiquez quelles recommandations n'ont pas été effectuées
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Vous avez coché l'une des boîtes ci-hautes. Nous pouvons quand même vous assurer! Continuez de répondre aux questions et un courtier communiquera avec vous sous peu. Afin de vous offrir la meilleure protection d’assurance, celui-ci pourrait vous demander une copie votre dossier judiciaire/criminel (si cela s’applique à votre situation.)

 

INFORMATION SUR L'ENTREPRISE À ASSURER

Nom de l'entreprise
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Adresse de la situation à assurer

# Civique*
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Rue*
Champ obligatoire

# Appartement
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Case postale
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Ville*
Champ obligatoire

Province*
Champ obligatoire

Code postal*
Champ obligatoire

Poste de pompier à moins de 8km*
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Borne d'incendie à moins de 300m*
Entrée non valide

Présence d'un créancier hypothécaire
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Information sur la construction

S'agit-il d'un bâtiment ou d'un local?*
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Nombre de local (locaux) dans l'immeuble
Entrée non valide

Genre d'entreprise (ex. restaurant, commerce au détail, salon de coiffure...)*
Entrée non valide

Nombre d'années d'expérience dans le domaine*
Entrée non valide

Superficie du local et/ou du bâtiment
Entrée non valide

Type de chauffage principal*
Entrée non valide

Y-a-t-il présence d'un chauffage d'appoint/auxiliaire?
Entrée non valide

Affectation des bâtiments voisins (indiquez, le plus clairement possible, l'affectation des bâtiments avoisinant le vôtre)*
Entrée non valide

Type de construction
Entrée non valide

Année de la construction
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Matériaux des planchers
Entrée non valide

Matériaux de la toiture
Entrée non valide

Y-a-t-il présence d'un système d'alarme dans le bâtiment?
Entrée non valide

Nombre d'employés
Entrée non valide

Chiffre d'affaire
Entrée non valide

Sinistres (déclarés ou non) au cours des six dernières années*
Champ obligatoire

Sinistre 1

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Sinistre 2

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

 

INFORMATION SUR LES PROTECTIONS

Montant d'assurance demandé sur le bâtiment (si vous êtes le propriétaire du bâtiment)*
Entrée non valide

Montant d'assurance demandé pour le contenu*
Entrée non valide

Responsabilité civile*
Champ obligatoire

Franchise
Entrée non valide

Protections ne faisant pas partie du contrat d'assurance de base qu'il est possible d'ajouter

Entrée non valide

Dégâts des eaux du sol et refoulement des égouts (protection par tranche de 10 000$)
Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Autre protections ou protections spécifiques à votre entreprise
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Questions et commentaires
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784, route du Président-Kennedy, bureau 100
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