Soumission moto/scooter/motoneige/Vtt

Étape 1 de 6

À PROPOS DE VOUS

Nom de famille*
Champ obligatoire

Prénom*
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Téléphone

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Tél (résidence/soir)
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Adresse courriel
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Mode de communication préféréInvalid Input

Adresse postale

# Civique*
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Rue*
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# Appartement
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Case postale
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Ville*
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Province*
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Code postal*
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Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse*
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Emploi / Employeur*
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Où avez-vous entendu parler de nous?
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La demande d'assurance est pour moi personnellement, je suis autorisé à soumettre tous les renseignements, personnels ou non dans ce formulaire*
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Désolé, vous n'êtes pas autorisé à aller plus loin, veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

J'accepte que Dumont Assurances Inc. communique avec moi par téléphone ou par courriel et utilise mes informations personnelles afin de me faire des offres concernant mon dossier d'assurance.*
Champ obligatoire

 
Je suis actuellement client chez Dumont Assurance pour un véhicule du même type
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Veuillez s'il vous plait nous contacter : 418-835-0220 ou information@dumontassurances.ca

Date de renouvellement ou date d'achat du véhicule*
Champ obligatoire

Nom de votre assureur actuel*
Champ obligatoire

Depuis combien d'année avez-vous de l'assurance pour ce type de véhicule?*
Champ obligatoire

 

AVANT DE COMMENCER

Cochez si une ou plusieurs situations s'applique

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Indiquez la raison et la durée de la suspension
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Indiquez la raison et la date du refus ou de l'annulation
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Indiquez la nature et la date du dossier judiciaire
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Vous avez coché l'une des boîtes ci-hautes. Nous pouvons quand même vous assurer! Continuez de répondre aux questions et un courtier communiquera avec vous sous peu. Afin de vous offrir la meilleure protection d’assurance, celui-ci pourrait vous demander une copie de votre dossier de conduite délivré par la SAAQ (société d’assurance automobile du Québec) et/ou une copie de votre dossier judiciaire/criminel (si cela s’applique à votre situation.)

 

INFORMATION SUR LA(LES) VÉHICULE(S) DIVERS

Indiquez le nombre de voitures
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Véhicule 1

Il s'agit de
Entrée non valide

Marque*
Champ obligatoire

Modèle*
Champ obligatoire

Nombre de CC
Entrée non valide

Valeur à neuf du véhicule
Entrée non valide

Année*
Champ obligatoire

Numéro de série (numéro d'identification du véhicule)
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Date d'acquisition du véhicule*
Champ obligatoire

Nom du propriétaire immatriculé du véhicule*
Champ obligatoire

État du véhicule lors de l'achat*
Champ obligatoire

Y-a-t-il présentement un locateur ou un créancier (prêteur) qui doit être mentionné sur votre contrat d'assurance automobile?
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Des modifications ont-elles été apportées au véhicule d'origine?
Cochez toutes les réponses qui s'appliquent à votre situation

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Précisez
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Précisez le modèle
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Invalid Input

Précisez
Invalid Input

Invalid Input

Précisez
Invalid Input

Invalid Input

Précisez
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Autre, précisez
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Le véhicule sera-t-il utilisé ailleurs qu'au Québec de façon récurrente?
Invalid Input

Indiquez l'endroit utilisé
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Indiquez le nombre de semaines par année
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Véhicule 2

Il s'agit de
Entrée non valide

Marque*
Champ obligatoire

Modèle*
Champ obligatoire

Nombre de CC
Entrée non valide

Valeur à neuf du véhicule
Entrée non valide

Année*
Champ obligatoire

Numéro de série (numéro d'identification du véhicule)
Invalid Input

Date d'acquisition du véhicule*
Champ obligatoire

Nom du propriétaire immatriculé du véhicule*
Champ obligatoire

État du véhicule lors de l'achat*
Champ obligatoire

Y-a-t-il présentement un locateur ou un créancier (prêteur) qui doit être mentionné sur votre contrat d'assurance automobile?
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Des modifications ont-elles été apportées au véhicule d'origine?
Cochez toutes les réponses qui s'appliquent à votre situation

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Précisez
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Invalid Input

Précisez le modèle
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Précisez
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Précisez
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Précisez
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Autre, précisez
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Le véhicule sera-t-il utilisé ailleurs qu'au Québec de façon récurrente?
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Indiquez l'endroit utilisé
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Indiquez le nombre de semaines par année
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

 

INFORMATION SUR LES PROTECTIONS

Protections demandées et franchises

Responsabilité civile*
Champ obligatoire

Protection tous risques
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franchise en B3 (accidents sans collision et versements)
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franchise en B4 (risques spécifiés)
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INFORMATION SUR LE(S) CONDUCTEUR(S)

Indiquez le nombre de conducteur
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Conducteur 1

Nom conducteur*
Champ obligatoire

Sexe*
Champ obligatoire

Date de naissance*
Champ obligatoire

État civil*
Champ obligatoire

Lien avec le propriétaire-immatriculé du véhicule*
Champ obligatoire

Précisez
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Emploi
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Employeur (certains emplois peuvent donner des rabais importants)
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Afin de permettre aux assureurs d’accorder leur meilleure offre, les autorisez-vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences d’évaluation du crédit? Dans le cas où vous deviendriez client de Dumont Assurances Inc., votre assureur pourrait consulter ces agences pour faire des mises à jour lors de vos renouvellements ou modifications.
*Cette proposition a pour but de vous proposer notre meilleure offre.
*Veuillez noter que cette consultation n’affecte en rien votre dossier de crédit actuel.*
Champ obligatoire

Numéro de permis de conduire
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Type de permis de conduire*
Champ obligatoire

Depuis combien d’années ce conducteur détient un permis de conduire valide au Québec (sans interruption)*
Champ obligatoire

Infraction(s) au code de la route dans les trois dernières années*
Champ obligatoire

Infraction 1

Année
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Type d'infraction
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Infraction 2

Année
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Type d'infraction
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Accidents ou sinistres (déclarés ou non) au cours des six dernières années (avec un véhicule du même type)*
Champ obligatoire

Accident ou sinistre 1

Année
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Mois
Invalid Input

Montant payé par l'assureur
Invalid Input

Invalid Input

Type d'accident
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Accident ou sinistre 2

Année
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Mois
Invalid Input

Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Ce conducteur conduira

Entrée non valide

Entrée non valide

Conducteur 2

Nom conducteur*
Champ obligatoire

Sexe*
Champ obligatoire

Date de naissance*
Champ obligatoire

État civil*
Champ obligatoire

Lien avec le propriétaire-immatriculé du véhicule*
Invalid Input

Précisez
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Emploi
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Employeur (certains emplois peuvent donner des rabais importants)
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Afin de permettre aux assureurs d’accorder leur meilleure offre, les autorisez-vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences d’évaluation du crédit? Dans le cas où vous deviendriez client de Dumont Assurances Inc., votre assureur pourrait consulter ces agences pour faire des mises à jour lors de vos renouvellements ou modifications.
*Cette proposition a pour but de vous proposer notre meilleure offre.
*Veuillez noter que cette consultation n’affecte en rien votre dossier de crédit actuel.*
Champ obligatoire

Numéro de permis de conduire
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Type de permis de conduire*
Champ obligatoire

Depuis combien d’années ce conducteur détient un permis de conduire valide au Québec (sans interruption)*
Champ obligatoire

Infraction(s) au code de la route dans les trois dernières années*
Champ obligatoire

Infraction 1

Année
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Type d'infraction
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Infraction 2

Année
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Type d'infraction
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Accidents ou sinistres (avec un véhicule du même type)(déclarés ou non) au cours des six dernières années *
Champ obligatoire

Accident ou sinistre 1

Année
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Mois
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Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Accident ou sinistre 2

Année
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Mois
Invalid Input

Montant payé par l'assureur
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Type d'accident
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Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Veuillez communiquer avec nous au 418 835-0220

Ce conducteur conduira

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Entrée non valide

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Édifice Le Président
784, route du Président-Kennedy, bureau 100
Lévis, Québec, Canada
G6C 1E2

 418.835.0220
 1.800.463.4098
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